Name 1. erwachsene Patient*in
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum 1. erwachsene Patient*in
*
MM
TT
JJJJ
Krankenkasse 1. erwachsene Patient*in
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...
AOK Baden-Württemberg
AOK Bayern
AOK Bremen
AOK Hessen
AOK Niedersachsen
AOK NordOst
AOK NordWest
AOK Plus
AOK Rheinland/Hamburg
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
AOK Sachsen-Anhalt
Audi BKK
Bahn BKK
Barmer GEK
Beihilfe (z.B. SAN, BW, LFD, OFD, LVA)
BIG - IKK
BKK (soweit nicht in Liste enthalten)
BKK der Grillo-Werke
BKK Faber-Castell & Partner
BKK Mobil Oil
BKK ProVita
BKK Rieker
BKK Salzgitter
BKK SECURVITA
BKK VIACTIV
Bosch BKK
DAK Gesundheit
Debeka BKK
HEK
HKK
IKK classic
IKK Gesund Plus
IKK Nord
IKK Südwest
KKH
PKV
SBH
SBK
Sonstige
TK
Name 2. erwachsene Patient*in
Bitte nur ausfüllen, wenn beide Elternteile kuren.
Vorname
Nachname
Geburtsdatum 2. erwachsene Patient*in
MM
TT
JJJJ
Krankenkasse 2. erwachsene Patient*in
...
AOK Baden-Würrtemberg
AOK Bayern
AOK Bremen
AOK Hessen
AOK Niedersachsen
AOK NordOst
AOK NordWest
AOK Plus
AOK Rheinland/Hamburg
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
AOK Sachsen-Anhalt
Audi BKK
Bahn BKK
Barmer GEK
Beihilfe (z.B. SAN, BW, LFD, OFD, LVA)
BIG-IKK
BKK (soweit nicht nicht in Liste enthalten)
BKK der Grillo-Werke
BKK Faber-Castell & Partner
BKK Mobil Oil
BKK ProVita
BKK Rieker
BKK Salzgitter
BKK SECRUVITA
BKK VIACTIV
Bosch BKK
DAK Gesundheit
Debeka BKK
HEK
HKK
IKK classic
IKK Gesund Plus
IKK Nord
IKK Südwest
KKH
PKV
SBH
SBK
Sonstige
TK
E-Mail
*
Bis wann ist Ihre Kostenzusage gültig?
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(Bitte beachten Sie, dass wir nur Anfragen mit gültiger Kostenzusage berücksichtigen können)
MM
TT
JJJJ
Terminwunsch
*
30./31.12.2025 (bereits buchbar ab 3 Kindern)
20./21.01.2026 (bereits buchbar ab 2 Kindern)
10./11.02.2026 (bereits buchbar ab 2 Kindern)
03./04.03.2026 (bereits buchbar ab 3 Kindern)
11./12.11.2025 (bereits buchbar ab 2 Kindern)
02./03.12.-22.12.2025 (bereits buchbar ab 2 Kindern)
24./25.03.2026 (bereits buchbar ab 3 Kindern)
Anzahl der mitreisenden Kinder
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Name Ihres 1. Kindes
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 1. Kindes
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MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 1. Kindes
*
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Name Ihres 2. Kindes
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 2. Kindes
*
MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 2. Kindes
*
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Name Ihres 3. Kindes
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 3. Kindes
MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 3. Kindes
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Name Ihres 4. Kindes
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 4. Kindes
MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 4. Kindes
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Name Ihres 5. Kindes
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 5. Kindes
MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 5. Kindes
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Name Ihres 6. Kindes
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Ihres 6. Kindes
MM
TT
JJJJ
Kurart Ihres 6. Kindes
Begleitkind
Therapiekind (für 6-12-Jährige: Asthma, Neurodermitis, Infektanfälligkeit)
Unterstützt Sie während Ihrer Maßnahme eine erwachsene Begleitperson?
Die Mitnahme einer erwachsenen Begleitperson ist nicht möglich, wenn beide Elternteile kuren.
Vorname
Nachname
Geburtsdatum erwachsene Begleitperson
MM
TT
JJJJ
Anzahl Babybetten (falls notwendig)
Allergikergerechte Wohnung (Hausstaubmilben)
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Ja
Nein
Wie sind Sie auf das Therapeutikum WestFehmarn aufmerksam geworden?
Internetrecherche
Social Media
Empfehlung durch Familie und Freunde
Empfehlung durch die Krankenkasse
Empfehlung durch den Arzt
Kurberatungsstellen
Gesundheitsservice
Sonstiges
sonstige Mitteilungen
Bitte beachten Sie, dass der oben ausgewählte Termin gilt. Weitere Terminwünsche können wir nicht berücksichtigen. Unsere Warteliste ist bereits voll gefüllt.
Bestätigung Datenschutzhinweise
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Ich erkläre, dass ich die Datenschutzhinweise gelesen und verstanden habe. Ich bin mit der Verarbeitung gem. DSGVO einverstanden und stimme ausdrücklich der Verarbeitung der in diesem Formular von mir freiwillig gegebenen personenbezogenen Daten zu. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen.
Liebe Patientin, lieber Patient,
vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben uns zu schreiben. Wir haben Ihre Anfrage erhalten und werden baldmöglichst darauf zurückkommen.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Reservierungsteam | Therapeutikum WestFehmarn
Therapeutikum WestFehmarn Wuhrt Ruhm 4 23769 Fehmarn OT Petersdorf
Tel.: 04372-808-123 Fax: 04372-808-116 E-Mail: reservierung@twkg.de